Enrique Dans

Como profesor de innovación, las reacciones a la presentación de nuevos productos me han fascinado desde hace muchísimo tiempo. En esta ocasión, la presentación del Apple Watch 4 y sus funciones de monitorización cardíaca y las reacciones que están generando entre la comunidad de especialistas sirven como un ejemplo interesantísimo sobre cómo esas reacciones pueden no solo predecirse y modelizarse, sino también sobre su valor a medio y largo plazo. Una prueba de cómo trabajar intensamente en un tema durante mucho tiempo puede llegar a distorsionar la  perspectiva de lo que es positivo o negativo, o de lo que puede suponer una innovación puesta en contexto y sometida a procesos de adopción social.

¿Cómo podríamos llegar a una clasificación o tipología de este tipo de reacciones? En primer lugar, está el planteamiento de dudas en un formato abierto. Es el caso de Ethan Weiss que comenté en mi entrada anterior sobre el tema, que durante la misma presentación del producto y de sus funciones se plantea en su Twitter que «no es capaz de discernir si estamos ante el mejor o el peor día de la historia de la cardiología». La duda está perfectamente bien expresada y plantea en términos neutros un escepticismo razonable que responde a posibles escenarios perfectamente imaginables por un cardiólogo con experiencia: por un lado, lo positivo de una monitorización no intrusiva capaz de identificar problemas antes de que se conviertan en críticos y su potencial para, en último término, salvar vidas y, por otro, el escenario de salas de espera en las consultas de los cardiólogos completamente llenas de personas atacadas de los nervios debido a un incremento sustantivo en el número de falsas alarmas.

Esa misma incertidumbre se plantea en un artículo de The Washington Post publicado al día siguiente de la presentación, tras contrastar opiniones con varios cardiólogos, titulado «What cardiologists think about the Apple Watch’s heart-tracking feature«: incluir este tipo de mediciones en un producto de consumo de tan elevada popularidad podría generar en muchos usuarios ansiedad injustificada y visitas al médico innecesarias. La interpretación de un electrocardiograma requiere un cierto grado de familiaridad con la técnica y con las métricas empleadas, lo que podría llevar a que una persona no entrenada, ante las variaciones naturales de su ritmo cardíaco, se alarmase o llegase a manifestar síntomas de hipocondría. E indudablemente, un problema menor si lo comparamos con los potenciales beneficios de una tecnología que podría llegar a alertar a muchas personas sobre posibles problemas cardíacos en fases que aún pueden posibilitar su tratamiento o la adopción de medidas de precaución. Es posible que la perspectiva de que personas sin el nivel de preparación adecuada accedan rutinariamente a una herramienta diagnóstica como el electrocardiograma de manera rutinaria pueda suponer un motivo de cierta alarma para los profesionales encargados de tomar decisiones con esas mismas herramientas, pero de nuevo, también parece más que razonable considerar el problema – relativo – de un número mayor de consultas o de visitas al cardiólogo como un problema menor en comparación con su contrapartida en términos de posibles complicaciones de salud potencialmente evitadas.

Otra objeción diferente proviene de la fiabilidad del mecanismo utilizado para la toma y procesamiento de los datos. En ese sentido se pronuncia un artículo en Quartz, «The new heart-monitoring capabilities on the Apple Watch aren’t all that impressive«, que apunta a que el electrocardiograma obtenido por el Apple Watch proporciona necesariamente un resultado mucho más imperfecto y rudimentario que los que puede proporcionar cualquier aparato de nivel clínico, en el que se utilizan rutinariamente doce electrodos adheridos a la piel en diferentes zonas del tórax y ciertos puntos en brazos y piernas. Indudablemente, hablamos de una comparación completamente absurda entre un dispositivo de consumo y uno clínico: por supuesto que el dispositivo clínico ofrece una precisión muy superior, pero a cambio de un nivel de conveniencia mucho menor. Incluso ante la posibilidad de que un producto de nivel clínico llegase a convertirse en un producto de consumo, la idea de que un número elevado de personas lo utilizase de manera rutinaria o diaria resulta prácticamente ridícula, y mucho más si pensamos en la práctica imposibilidad que alguien lo llevase puesto durante su vida cotidiana. En este caso, el dispositivo clínico tiene un propósito diferente al de consumo: mientras el primero proporciona medidas muy fiables y rigurosas en unas condiciones determinadas, el segundo busca el compromiso de proporcionar únicamente algunas medidas y con un nivel de precisión muy inferior, pero ser capaz de obtenerlas en todo momento y en cualquier circunstancia. ¿Pueden aportar ese tipo de medidas algo a la salud de unos pacientes con, por ejemplo, condiciones que no manifiestan cuando están en unas condiciones determinadas en la consulta de su médico? Indudablemente, y en el futuro estoy seguro de que veremos cardiólogos explorando, en determinados casos, los registros obtenidos por los Apple Watch de algunos de sus pacientes. Lo que no quiere decir, por supuesto, ni que esto sea necesario o esté justificado en todos los casos, ni que debamos intentar presionar a ningún médico para que lo haga.

En el mismo sentido se manifiestan los fabricantes de otros dispositivos de consumo, como WIWE, que también mencioné en mi anterior artículo al respecto: si trabajas durante años para producir un dispositivo del tamaño de una tarjeta de crédito en el que apoyas los dos pulgares, y con la simple precaución de que tus manos no se toquen, te proporciona un electrocardiograma con datos completos y gráficas de arritmia, fibrilación auricular, heterogeneidad ventricular y saturación de oxígeno en sangre, el que Apple llegue y pretenda proporcionar datos parecidos mediante un dispositivo tan generalista como un reloj es algo que, indudablemente, genera inquietud. Así, la reacción del equipo de desarrolladores de la compañía es, dentro de unos adecuados parámetros de respeto, de un relativo escepticismo:

«Aunque no lo hemos probado a fondo todavía, surgen algunas dudas al observar la configuración de hardware del reloj, que puede afectar significativamente la calidad de la señal cuando se graba el ECG. El diseño común en dispositivos de este tipo es permitir que los usuarios coloquen sus dedos sobre los sensores para lograr un contacto completo y una señal fuerte, y obviamente el reloj no proporciona dicha configuración. 

Un problema común podría surgir de algo tan simple como la pilosidad en la muñeca del usuario, que puede ser un obstáculo para el sensor que se supone que capta las señales de ese canal, por lo que se vuelve limitado en su capacidad para reunir información confiable para su evaluación. El otro canal, el dedo índice derecho del usuario, debe mantenerse en su posición el tiempo suficiente, con riesgo de temblores, sentir tensión, etc. Si se mueve, es difícil lograr un contacto estable y sostenido. WIWE, en cambio, puede ser colocado sobre una superficie plana y apoyar los dedos constantemente en los sensores durante la medición.

Con respecto a la detección de fibrilación auricular, no hemos visto información sobre su precisión (WIWE logró 98.7% de precisión cuando se probó con 10000 muestras clínicas, nuestro certificado está disponible bajo pedido) y desconocemos si examinan la activación auricular examinando la onda P como hace WIWE, o hacen la evaluación basada únicamente en la frecuencia cardíaca (distancia RR). Por lo que sabemos a partir de la información publicada, no realizan análisis de onda, por lo que no pueden proporcionar información específica del electrocardiograma como QRS, QTc o PQ, mientras que WIWE sí ofrece todo esto a los médicos. Si solo dependen de la frecuencia cardíaca, el resultado de la evaluación puede ser confuso al detectar la fibrilación auricular, algo confirmado por lo que la FDA señala en su documento de resumen: «la aplicación ECG no está destinada a ser utilizada en personas menores de 22 años, ni se recomienda para personas con otras afecciones cardíacas conocidas que puedan alterar el ritmo cardíaco «.

Habiendo dicho todo eso, obtener el apoyo de la AHA y la aprobación de la FDA supone un gran logro y no podemos afirmar que el reloj no sea capaz de detectar la fibrilación auricular, pero hay preocupación en ese sentido.»

De nuevo: parece evidente que, dentro de la categoría de productos de consumo, la precisión de un dispositivo diseñado específicamente para la obtención de un electrocardiograma, con dos sensores y una configuración razonablemente ergonómica que permite mantener los pulgares en ellos durante un minuto sin problemas obtendrá resultados más fiables que un dispositivo generalista como un reloj diseñado para una amplia variedad de funciones  – y fundamentalmente, ver la hora. Pero la contrapartida, de nuevo, es evidente: con ese dispositivo me monitorizo cuando me acuerdo y, por lo general, menos de una vez al día. Con el reloj, me monitorizo en todo momento y en circunstancias de todo tipo.

¿Están justificadas las reacciones a la innovación planteadas por facultativos y diseñadores de productos competidores? Sin duda, tienen una base razonable. Sin embargo, obvian en su análisis otra cuestión: lo que puede aportar el hecho de que las mediciones, aunque menos rigurosas, se produzcan en cualquier momento del día. Asimismo, debemos esperar a conocer lo que Apple u otros desarrolladores puede llegar a hacer con los algoritmos adecuados cuando dispongan de medidas obtenidas de manera regular o en contextos variados – no olvidemos que el Apple Watch también es utilizado, por ejemplo, para la monitorización regular del ejercicio físico. ¿Pueden este tipo de cuestiones llegar a suponer una mejora tangible a medio plazo para la investigación o para la práctica de la cardiología? Sinceramente, estoy convencido de que así será.

This article was also published in English on Forbes, “Responses to innovation: Apple Watch vs. the specialists»